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1.    慢病信息采集与建档

慢病相关信息主要来源于各种医疗卫生服务过程中的记录、健康体检记录、专题健康记录、疾病调查记录等采集方式有访谈法、问卷法、实地观察法等。



2.    慢病评估

慢病评估是指根据采集或收集到的慢病信息,进行综合分析与分层分类评价,以评估当下的健康状态,寻找现存或潜在的健康问题或重大疾病线索,预测在未来一定时间内发生某种慢病或因为某种特定慢病死亡的可能性的过程。慢病风险评估包括健康状态等级评估、慢病风险的分层评估等。



3.   慢病干预

慢病干预是指根据慢病风险评估结果,制定干预计划和方案,有针对性的帮助个体或群体采取有效行动、纠正不良的生活方式,消除或减轻影响慢病的危险因素,实现健康管理计划目标的过程。干预措施涵盖生活方式干预指导(膳食营养和运动干预指导)、慢病预防指导、环境健康指导、心理干预指导、疾病康复指导、慢病自我管理指导和就医诊疗指导等。



4.   慢病监测随访

慢病监测随访是指动态连续记录追踪管理者健康状况的演变过程,及对健康干预内容的执行情况和效果进行动态跟踪评价的过程。慢病监测随访不同于单一专病的临床随访,强调全生命周期全程的慢病风险跟踪与综合健康管理。倡导采用智能化健康监测技术产品和智慧化的服务模式及流程。





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